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急性感染性関節炎は，数時間または数日にわたって進行する関節の感染症である。感染症は，滑膜または関節周囲組織に生じ，通常若年成人では細菌性（典型的にはNeisseria gonorrhoeae）である。しかしながら，非淋菌性の細菌感染症も起こることがあり，関節構造を急速に破壊しうる。症状は，通常単一の関節内で，痛み，滲出液，関節可動域の自動性と他動性の両方の運動制限が急速に出現する。診断は，関節液の分析と培養を必要とする。治療は，抗生物質の静注と関節からの排膿である。
急性感染性関節炎は小児にしばしば発症する。関節の感染症の小児の約50％は3歳未満である。しかしながら，Haemophilus influenzae（インフルエンザ菌）およびStreptococcus pneumoniae（肺炎連鎖球菌）の小児期におけるルーチンのワクチン接種は，この年齢層での発生率を低下させている。
危険因子は関節と骨の感染症: 感染性関節炎の危険因子表 1: に一覧されている。RA，関節の感染の既往歴，静注薬物乱用，人工関節の患者で，危険性は実質的に増大する（関節と骨の感染症: 人工関節感染性関節炎を参照 ）。RA患者は，特に細菌性関節炎の危険性が増す（有病率3.0％；年間発生率0.3〜0.5％）。感染性関節炎を発症するほとんどの小児は危険因子を有しない。
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病因
感染微生物は，直接の穿通（例，外傷，手術，関節穿刺，咬傷），隣接の感染の広がり（例，骨髄炎，軟部組織膿瘍，感染性創傷），遠隔の感染部位からの血流を介した広がりによって関節に到達する。
一般的な微生物は関節と骨の感染症: 急性感染性関節炎の原因となる一般的な微生物表 2: に一覧されている。成人では，ほとんどの症例は細菌性であり，淋菌性または非淋菌性に分類される。 Neisseria gonorrhoeae（淋菌）は若年成人や青年に最も多くみられる原因細菌であり，N. gonorrhoeaeが感染した粘膜表面（子宮頸部，尿道，直腸，咽頭）から血流を介して関節の感染症を発症する。罹患した患者は，しばしば同時にChlamydia trachomatis（トラコーマクラミジア）による性器感染症を有する（性感染症: クラミジア，マイコプラズマ，およびウレアプラズマ感染症を参照 ）。
病態生理
感染微生物は関節液中や滑膜の表層組織中で増殖する。一部の細菌（例，Staphylococcus aureus，［黄色ブドウ球菌］）は毒性要因（付着因子）を生じ，それは細菌を関節組織へ侵入させ，その中に残留させ，感染させる。その他の細菌の産生物（例，グラム陰性微生物由来の内毒素，細胞壁の断片，グラム陽性菌由来の細菌体外毒素，細菌抗原と宿主抗体によって形成される免疫複合体）は炎症反応を増強する。
多形核白血球は関節に移動し，侵入した菌を貪食する。細菌を貪食して，多形核白血球はさらに関節にリソソーム酵素を放出して溶解する結果となり，それは滑膜，靭帯，軟骨を損傷する。したがって，多形核白血球は，重大な宿主防御系であり関節障害の原因でもある。関節軟骨は，数時間以内または数日以内に破壊されることがある。炎症性滑膜炎は抗生物質によって感染の原因菌が根絶された後もときに存続することがある。細菌または感染症に由来する残留性の抗原破片は軟骨を変化させることがあり，その軟骨を抗原性にさせ，細菌成分のアジュバント効果とともに，免疫仲介性の"無菌"の慢性炎症性滑膜炎を招く。
症状と徴候
数時間から数日にわたり，患者は中等度から重度の関節痛，熱感，圧痛，滲出液，自動運動および他動運動の制限，ときに発赤を発現する。全身症状はないことがある。乳児や小児は，四肢の自発運動の制限（偽麻痺），過敏性，摂食障害，高熱，微熱を示すか，発熱がないこともある。
淋菌性関節炎は，最も頻繁に特徴的な皮膚炎-多発関節炎-腱滑膜炎症候群を引き起こす。典型的な症状は，発熱（5〜7日間）；悪寒戦慄；粘膜表面や，体幹，手，下肢の皮膚に複数の皮膚病変（点状出血，丘疹，膿疱，出血性の小疱または水疱，病班）；単関節またはよりまれには複数の関節（最も多くは手の小関節，手首，肘関節，膝関節，足関節とまれに身体中心部の骨格の関節）の持続性の炎症性関節炎に進行する移動性関節痛，関節炎，腱滑膜炎である。当初の粘膜の感染症（例，尿道炎，子宮頸管炎）の症状はみられないこともある。
ショックと治療ガイドライン
非淋菌性細菌性関節炎は，運動または触診によって顕著に悪化する進行性の中等度から重度の関節痛を引き起こす。感染した関節のほとんどは腫脹し，発赤があり，触れると熱をもっている。発熱はないかまたは50％以下の患者に微熱がみられ；患者の20％が悪寒戦慄を訴える。グラム陰性菌の関節の感染は，ブドウ球菌性の関節の感染とは異なり，無痛性および潜行性である傾向があり，より劇症性である。成人患者の80％において，非淋菌性の細菌性関節炎は単関節に生じ，通常は末梢関節：すなわち膝関節，股関節，肩関節，手首，足関節，肘関節に生じる。小児患者では，90％以上は単関節：膝関節（39％），股関節（26％），足関節（13％）に生じる。多関節性障害は，免疫抑制患者，または基礎疾患として慢性関節炎（� �，RA，変形性関節症）を有する患者に幾分多くみられる。静注の麻薬常用者では，身体中心部の関節がしばしば侵される（例，胸鎖，肋軟骨，股関節，肩関節，脊椎，恥骨結合部，仙腸関節）。
人間，犬，猫の咬傷による感染症は，通常48時間以内に発症する。鼠の咬傷は，発熱，発疹，関節痛または局所の腺症を伴う真性関節炎のような全身症状を約2〜10日以内に生じる。
ウイルス感染性関節炎は，ときに急性非淋菌性細菌性関節炎と同様の症状を生じ，細菌性関節炎より多関節性である割合がより大きい。
Borrelia burgdorferi関節炎の患者は，ライム病のその他の症状を示す（スピロヘータ: 症状と徴候を参照 ）かまたは急性の単関節炎または少関節炎のみを示すことがある。
診断
感染性関節炎は，急性の単関節の関節炎の患者や，特定の感染性関節炎症候群で特徴的な症状（例，移動性多発関節炎，腱滑膜炎および播種性淋菌感染に典型的な皮膚病変；遊走性紅斑またはライム病のその他の症状と徴候）の別の組合せを示す患者に疑われる。RA，人工関節，関節に広がる可能性のある関節外感染症（例，生殖器の淋菌感染症，菌血症，何らかの嫌気性菌感染症）のような危険因子のある患者の場合，たとえ軽度の関節症状であっても感染性関節炎を疑うべきである。
急性感染性関節炎を有すると疑われる患者 では，関節穿刺を関節液検査と培養とともに行い，通常は画像診断や血液検査を行うべきである。
うつ病の臨床研究
関節液検査は診断の基礎である。関節液は肉眼的に検査し，細胞計数と白血球像，グラム染色，好気培養と嫌気培養，結晶検査に出す。悪臭のある関節液は，嫌気性感染を示唆する。急性感染した関節の関節液は，通常白血球数が20,000/μLを超え（しばしば100,000/μLを超える）多形核白血球が95％を超える。白血球数は，非淋菌の細菌性感染性関節炎のほうが淋菌性感染性関節炎より多い傾向がある。白血球数は，初期にまたは部分的に治療した感染症では少ないことがある。グラム染色すると，急性細菌性関節炎の関節の50〜75％に存在する微生物はブドウ球菌が最も多いことが示される。グラム陽性であるならば，グラム染色は実際に診断に役立つが，培養が確定的である。結晶の存在は，感染性関節炎を除外しない。関節液分析はときに，感染性関節液とその他の炎症性関節液とを鑑別できない。臨床的手段または関節液によって鑑別が不可能な場合，培養結果が出るまで感染性関節炎を想定する。
罹患した関節の単純X線像は診断的価値はないが，その他の状態（例，骨折，軟骨石灰化）を除外しうる。急性細菌性関節炎の早期の異常は軟部組織の腫脹と滑膜の滲出液の徴候に限られる。細菌感染後，治療せずに10〜14日を経ると，関節腔の狭小化に（軟骨破壊を反映して）破壊的な変化がみられ，肋軟骨下に骨髄炎のびらんまたは病巣がみられることがある。関節内にみられるガスは，Escherichia coliまたは嫌気性菌による感染症を示唆する。
MRI検査は検査や吸引をしようとしても容易に到達できない関節（例，身体の中心部の関節）の場合に考慮される。MRIまたは超音波は，診断と治療の両方のために吸引または排出しうる。滲出液または膿瘍の部位を確認できる。MRIは，関連する骨髄炎を早期に示唆しうる。テクネチウム99mを使用する骨スキャンは，感染性関節炎について偽陰性を示すことがある。さらに骨スキャンでは，炎症を起こした滑膜や代謝活性の高い骨で，増大した血流に伴って取り込みの増加を示すので，それらは非感染性炎症性関節炎について偽陽性を示すことがある。
血液培養，全血球計算（CBC），赤沈（ESR）（またはC反応性蛋白（CRP））の結果を通常は取得する。しかしながら，結果が正常でも感染症は除外されない。
淋菌性関節炎が疑われる場合は，血液および滑液のサンプルを直ちに非選択的チョコレート寒天培地に平板培養し，尿道，子宮頸内膜，直腸，および咽頭より得た検体を選択的Thayer Martin培地に平板培養する。性器のクラミジア培養検査も実施する。第1週目に症例の60〜75％で血液検査の結果は陽性であり，血液検査が原因微生物を特定する唯一の方法ともいえ，早期の腱鞘炎や関節炎の関節から得た検体を培養しても結果はしばしば陰性である。 明らかに化膿性関節炎である関節から得た滑液の培養結果は，通常は陽性で，皮膚病変の滲出液の培養結果もおそらく陽性である。臨床的判定基準に基づいて播種性淋菌感染が疑われる場合，たとえ全ての淋菌培養検査が陰性であるとしても淋菌が存在すると考えられる。
ライム病の診断については，グラム陰性桿菌: 診断で考察されている。
予後と治療
急性非淋菌性細菌性関節炎は関節軟骨を破壊することがあり，数時間または数日以内に関節に永久的な損傷を与えうる。淋菌性関節炎は通常は関節に永久的な損傷を与えない。感染性関節炎の罹患率を増す要因は，感染性関節炎の重症度をも増す可能性がある。RA患者では，罹患後の機能的な転帰は特に不良であり，死亡率が増大する。
治療には，抗生物質の静注と，急性の非淋菌性細菌性関節炎または残留滲出液による化膿性関節炎には感染した関節からの排膿を行う。第一選択の抗生物質は，最も病原でありそうな細菌を目標とする。処方計画は培養および感受性試験の結果に基づいて調節する。
淋菌性関節炎にはセフトリアキソン1g，1日1回静注を，症状および徴候の解消後少なくとも24時間経過するまで，その後はシプロフロキサシン500mg，1日2回経口投与を7日間継続して治療する。関節ドレナージとデブリドマンは必要ないこともある。C. trachomatisの共存する性器感染は，しばしばドキシサイクリン100mg，1日2回7日間投与により治療し，必要に応じて患者の性的接触者を治療する（ヒト免疫不全ウイルス: 治療を参照 ）。
非淋菌性のグラム陽性感染症が成人患者に疑われる場合，経験的選択は次のいずれかである：半合成ペニシリン（例，ナフシリン2g，4時間毎静注），セファロスポリン（例，セフトリアキソン1g，1日1回静注），バンコマイシン1g，12時間毎静注（メチシリン耐性が一般的である［例，S. aureusによる］場合），クリンダマイシン600〜900mg，8時間毎静注。グラム陰性感染症が疑われる場合，経験的療法には，非経口第3世代セファロスポリンと，感染症が重症であればアミノ配糖体がある。
非経口抗生物質は臨床状態の改善が明白となるまで（通常2週）継続し，経口抗生物質は高用量でさらに2〜6週間，臨床的応答に応じて投与すべきである。連鎖球菌やHaemophilusによる感染症は，通常，静注療法の後に2週間の経口抗生物質の投与で根絶する。ブドウ球菌感染症の治療には少なくとも3週間を必要とし，特に以前より関節炎を有する患者の場合はしばしば6週間以上を必要とする。
抗生物質の投与に加えて，急性非淋菌性細菌性関節炎には，少なくとも1日1回の大口径針による関節内の膿の吸引，還流灌注洗浄，関節鏡下洗浄，またはデブリドマンのための関節切開が必要とされる。感染しているリウマチの関節にも，一般にはさらに早期に積極的な外科的なデブリドマンやドレナージを行うべきである。急性細菌性関節炎は，最初の数日は痛みを軽減するために副子固定が必要であり，その後痛みに耐えられるようになったらすぐに筋肉強化とともに可動域の他動運動と自動運動を行って拘縮を抑える。
ウイルス性関節炎には支持療法を行う。咬傷は，必要に応じて抗生物質と外科的ドレナージで治療する（咬傷と刺傷: 治療を参照 ）。
最終改訂月 2005年11月
最終更新月 2005年11月
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